Word vriend

Naar overzicht Vriendengroepen >

 

Hierbij meld ik mij / ons aan als:

*Uw keuze: Vriendenkring voor € 70,- per jaar
Met partner voor € 110,- per jaar
Van Loon 672 voor € 60,- per jaar
Met partner voor € 100,- per jaar
Van Loon 100 voor € 45,- per jaar
Met partner voor € 80,- per jaar
 

Stuur mij meer informatie over de Donateurskring (vanaf € 1000,- per jaar).

 
Ik machtig de Stichting Van Loon om jaarlijks mijn bijdrage af te schrijven van mijn rekening:
*Bankrekening:

NB: Het bedrag wordt tot wederopzegging jaarlijks in januari van uw rekening afgeschreven, u ontvangt hiervan bericht. U heeft een weigeringsperiode van 30 dagen indien u het niet eens bent met het incassobedrag. De hoogte van de bijdrage kan door het bestuur worden gewijzigd.

 
Uw gegevens
*Naam:
Roepnaam:
*Geslacht: M / V
*Geboortejaar:
*Straat:
*Postcode en woonplaats:
*E-mailadres:
 

Gegevens partner (indien van toepassing)

Naam partner:
Roepnaam partner:
Geslacht partner: M / V
Geboortejaar partner:
E-mailadres partner:
 
*

Hierbij verklaar ik dat bovenstaande gegevens juist zijn en ga ik akkoord met de incasso van mijn lidmaatschapsbijdrage.

* verplicht veld